RSI klachten veroorzaakt door zenuwproblemen

N.B. Ik heb geen medische opleiding. Zie hier voor meer over mijn achtergrond.

• Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)
• Thoracic outlet syndrome (TOS)
• Cubitaal tunnel syndroom
• Pronator teres syndroom

---

Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

Dit is een van de meest gediagnosticeerde vormen van RSI, die desondanks toch niet overdreven vaak voorkomt. Niet voor niets is er een boek met de titel It's not Carpal Tunnel Syndrome.

Wat is het

De carpale tunnel ligt in de polsregio, aan de kant van de handpalm (binnenkant van de hand). Het is een klein, omsloten gebied, aan de kant van de handpalm afgesloten door een weinig elastische band. Er lopen o.a. 9 pezen en de mediale zenuw doorheen. Een drukke boel dus. (Zie evt. het plaatje van een rechterhand op deze webpagina.) Door verschillende oorzaken kan de ruimte in de carpale tunnel nog minder worden. De zenuw is een van de meest kwetsbare weefsels in de tunnel, en komt daardoor in de verdrukking. Als het lang duurt kan dat zelfs leiden tot beschadiging van de zenuw.

Symptomen

Afhankelijk van wat precies de beknelling van de zenuw veroorzaakt zullen de eerste symptomen bestaan uit pijn in pols en onderarm, of uit een gevoel van doofheid en tintelingen. Aangezien de zenuw zorgt voor duim, wijsvinger, middelvinger en de helft van de ringvinger, zullen verschijnselen in de hand vooral tot dat gebied beperkt blijven. In een later stadium kan er ook krachtsverlies optreden, doordat spieren gaan degenereren. Doofheid en tintelingen zullen, in tegenstelling tot veel andere vormen van RSI, aan het eind van de nacht vaak erger zijn. Het lichaam houdt 's nachts vocht vast, zodat de zenuw nog meer bekneld raakt.

Therapieen

De grondoorzaak bestaat in veel gevallen uit opgezette, ontstoken pezen en de daarbijhorende vochtopeenhoping. Frictie massage is een zeer kansrijke therapie die dat probeert aan te pakken.

Bij een operatie snijdt men de band door die aan de onderkant van de pols de begrenzing vormt van de carpale tunnel. De operatie geeft vaak geruime tijd verlichting, hetgeen logisch is omdat de beknelling opgelost is. Het blijft echter, net als een cortison injectie een vorm van symptoombestrijding. Als je niet iets aan de grondoorzaken doet heb je een goede kans dat je de kwaal een paar jaar later terug hebt.

Een alternatieve optie is het slikken van een megadosis vitamine B6. Onderzoeken naar het effect ervan op zenuwbeschadigingen spreken elkaar tegen.

Hoewel ik pas in uiterste instantie tot operatie zou overgaan, wil ik voor de volledigheid een nieuw type operatie melden. Dit wordt o.a. toegepast bij mensen die klachten blijven houden na een eerdere operatie. Tijdens de operatie wordt eerst de beknelling gecorrigeerd, en daarna wordt een stuk ader om de mediale zenuw heengewikkeld. De zenuw is daardoor beter beschermd tegen beknelling en andere externe krachten.

De Engelse term voor deze procedure is 'saphenous vein wrap'. Hij is beschreven in "First Hand News", zomer 1999, door John Taras.

Diagnose

Sommige van de tests die artsen uitvoeren kan je zelf ook goed doen. Door bv. licht met een speld tegen de vingertoppen te tikken kan je vaststellen of je nog normaal gevoel in je vingers hebt. Vergelijk het evt. met de andere hand.
Een andere mogelijkheid is het teken van Tinel of Phalen's test.

Foute diagnoses en onnodige operaties

De zenuw die bij CTS bekneld is in de pols, begint ergens in de buurt van de nekwervels. Als er een beknelling in het traject tussen de nek en de pols zit kan dat soortgelijke symptomen geven als bij CTS. Het is net alsof je een dam in een rivier bouwt. Alle plekken verderop krijgen met droogte te maken. Sterker nog, er zitten een paar gaten in de dam, dus er sijpelt nog wat water door. Maar 10 km verderop is alles verdampt.

Zo is het met de zenuw ook. Beknelling in de schouder, symptomen het eerst in de hand, het punt dat het verst van de "bevoorrading" (van signalen) zit. En opereren aan de pols, terwijl het probleem in de schouder of elleboog zit, heeft niet zoveel zin. Het is dan ook belangrijk dat, voor de diagnose CTS gesteld wordt, klachten als bv. TOS en pronator teres syndroom worden uitgesloten.

Probeer uit te sluiten dat er andere grondoorzaken zijn voor je CTS (al is dat niet eenvoudig). De vochtophoping in je pols kan bv. ook veroorzaakt worden door een tekort aan schildklierhormonen.

Naar het begin van de pagina

---

Thoracic outlet syndrome

Thoracic outlet (compression) syndrome is een van de vormen van RSI, maar is zelf ook weer een verzamelnaam voor een aantal problemen (tussen haakjes Engelse namen):

• scalenussyndroom (scalene anticus syndrome);
• costoclaviculair syndroom (clavicocostal syndrome of costoclavicular syndrome);
• halsribsyndroom (cervical rib syndrome);
• pectoralisminor- of hyperabductiesyndroom (pectoralis minor syndrome of hyperabduction syndrome);
• (cervicodorsal outlet syndrome).

Heel kort door de bocht komen alle varianten van TOS ongeveer op hetzelfde neer: de bundel zenuwen en/of bloedvaten die vanuit de schouder richting arm vertrekt, is in de buurt van de schouder bekneld. De varianten verschillen in

• waar de beknelling optreedt;
• wat de oorzaak is van de beknelling.

Verder moet je onderscheid maken tussen het bekneld zijn van zenuwen of bloedvaten. De symptomen zijn duidelijk verschillend.

Anatomie

Het bovenste deel van de wervelkolom, de nek, bestaat uit 7 nekwervels. Daaronder komen de borstwervels. De 1e rib zit ongeveer ter hoogte van de 1e borstwervel, en loopt van het borstbeen (aan de voorkant) naar de 1e borstwervel (aan de achterkant). Vanaf de zijkanten van de bovenste nekwervels lopen 2 scalenus spieren naar de 1e rib. Tussen de aanhechting van de 2 spieren aan de rib is een kleine ruimte, ongeveer in de vorm van een driehoek. Een van mijn boeken beschouwt dit als de thoracic outlet (thorax=borst, outlet=uitlaat), maar ik geloof dat niet alle experts het daarmee eens zijn. De thoracic outlet wordt tegenwoordig ook thoracic inlet genoemd.

Vanuit de zijkant van de onderste 4 nekwervels en de bovenste borstwervel komen de zenuwen die samen de plexus brachialis (armzenuwvlecht) vormen. Het is een vlecht, omdat er zich steeds takken afsplitsen, en andere takken weer bij elkaar komen. Iets verder splitst de plexus brachialis zich o.a. in de 3 belangrijkste zenuwen naar de arm: spaakbeenzenuw, elleboogzenuw en de mediale zenuw.

De plexus brachialis en de ondersleutelbeenader lopen samen over de 1e rib tussen de scalenus spieren door, worden daarna vergezeld van de ondersleutelbeenslagader, en gaan vervolgens onder het sleutelbeen en de kleine borstspier door. De beknelling kan optreden

• tussen scalenusspieren en 1e rib;
• tussen rib en sleutelbeen;
• onder de kleine borstspier.

Een zeer duidelijke illustratie bij het bovenstaande verhaal is te vinden op deze pagina van de site van het Carpal Tunnel Treatment Center. De site als geheel beveel ik niet aan, zowel omdat de inhoud niet deugt, alswel omdat ik vermoed dat ze het plaatje gejat hebben uit [3], zonder dat er een bronvermelding te vinden is.

Oorzaken

De bouw van je lichaam kan de gevoeligheid voor TOS vergroten:

• er kan een extra rib aanwezig zijn, die bevestigd is aan 1 van de nekwervels. Hierdoor is minder ruimte in de regio van de thoracic outlet. Deze specifieke klacht heet halsribsyndroom (alle normale ribben zitten aan de borstwervels);
• de aanhechting van de 2 scalenusspieren aan de 1e rib kan dichter bij elkaar zitten dan normaal. Dit is 1 van de mogelijke oorzaken van scalenussyndroom;
• een (slag)ader of zenuw kan door de scalenusspier heen lopen.

Afwijkingen leiden niet per definitie tot klachten, maar de kans erop neemt wel toe.

Een tweede groep van oorzaken heeft te maken met hoe iemand functioneert.

• Als je steeds telefoneert met de hoorn geklemd tussen hoofd en nek, worden de scalenusspieren sterker ontwikkeld. Dit kan leiden tot scalenussyndroom;
• Als je steeds met je armen boven je hoofd werkt, wordt de kleine borstspier uitgerekt (strakgetrokken). Mogelijk gevolg: pectoralis minor syndroom;
• Als je vaak zware lasten draagt, kan de ruimte tussen 1e rib en sleutelbeen kleiner worden: costoclaviculair syndroom;
• Mensen die met de computer werken zitten vaak met hun nek naar voren. De bovenkant van de scalenusspieren (aan de nekwervels) wordt daardoor naar voren getrokken, en de ruimte tussen spieren en 1e rib (thoracic outlet) wordt kleiner: scalenussyndroom;
• Het dragen van zware rugzakken heeft waarschijnlijk vooral effect op de ruimte tussen 1e rib en sleutelbeen;
• TOS kan indirect zelfs voortkomen uit astma. Mensen met astma hebben een "hogere" ademhaling, d.w.z. meer met de borstkas dan met de buik. Bij de ademhaling wordt de 1e rib meer omhoog getrokken, en dus is er minder ruimte tussen rib en sleutelbeen: costoclaviculair syndroom.

Tenslotte kunnen ook trauma's (ongevallen) TOS veroorzaken. Denk bv. aan whiplash, of aan een gebroken sleutelbeen (of rib) dat niet goed geheeld is.

Symptomen

In de Physical Therapy Corner van het Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma staat een goed (Engels) artikel over TOS (ook hier een illustratie van de anatomie van het gebied rond de thoracic outlet). Het is een van de weinige plekken waar een onderscheid wordt gemaakt tussen symptomen door vaatbeknelling en door zenuwbeknelling. Aangezien bloedvaten (soort spieren) "bestuurd" worden door zenuwen, moet het onderscheid ook weer niet al te rigide gemaakt worden.

Symptomen van bloedvatbeknelling:

1. zwelling in arm of hand
2. blauwachtige verkleuring van de hand
3. zwaar gevoel in arm of hand
4. een kloppende plek boven het sleutelbeen
5. diepe, kiespijnachtige pijn in de nek en schouderregio, die 's nachts erger lijkt te worden
6. armen en handen raken snel vermoeid

Neurologische symptomen (zenuwbeknelling):

1. spierzwakte, en atrofie (degeneratie) van o.a. de grijpspieren
2. moeite met fijnmotorische taken van de hand
3. krampen in de buigspieren van de vingers aan de onderkant van de onderarm
4. pijn in arm en hand
5. tintelingen en doofheid in nek, schouder, hand en arm

Andere symptomen die schijnen voor te komen zijn: een brandend gevoel, verlies van warm-koud gevoel en een koud gevoel in hand of arm.

Diagnose

TOS is een van de moeilijkste vormen van RSI om te diagnosticeren. Dat ligt gedeeltelijk aan de vele variabelen die bij TOS een rol spelen. Wat het ook lastig maakt is dat er zowel enkele varianten van RSI (cubitaal tunnel syndroom en CTS) als verschillende niet-RSI ziektes op TOS lijken.

Een groot deel van de tests zijn zgn. provocatietests: je probeert door het aannemen van bepaalde houdingen en het uitvoeren van acties de symptomen op te roepen. Met 3 van deze tests (waarvan 1 officiele) kan je zelf een indruk krijgen of TOS een rol speelt bij je klachten:

• Deze simpele test geeft een indicatie of de beknelling zit in de buurt van het sleutelbeen.
• Een mooie praktijktest is het loshalen en weer ophangen van een douchegordijn.
• De Roos test kan je ook eenvoudig zelf uitvoeren.

Bij de diagnose kan ook gebruik worden gemaakt van apparatuur. Veel van de hieronder genoemde mogelijkheden komen in de praktijk waarschijnlijk niet veel voor. Ik las dat de prijs van de onderzoeken die Collins doet (zie verder) boven de 10000 dollar ligt.

Electromyografie en zenuwgeleidingstest schijnen bij TOS niet erg betrouwbare resultaten op te leveren.

Met een rontgenfoto kan je controleren of de problemen door een extra rib veroorzaakt worden, of bv. door een sleutelbeen met een abnormale vorm.

De Amerikaanse arts Collins probeert met MRI scans en Magnetic Resonance Angiography, een variant daarvan, problemen rond de thoracic outlet in kaart te brengen. Op zijn site is een Quick Time film van maar liefst 52 minuten te downloaden. Dit is alleen haalbaar met een breedband aansluiting (kabel of ADSL). Zelfs dan duurt het meer dan een uur. (Het lukt mij niet de film af te spelen, omdat er blijkbaar een speciaal decodeerprogramma nodig is.) Verder zijn er een aantal foto's te bekijken, die echter voor een leek op medisch gebied bepaald niet gemakkelijk te interpreteren zijn. Op de site van Jack Bellis zijn een aantal korte fragmenten te vinden die relevant zijn voor mensen met RSI. De informatie hier is meer toegankelijk.

Andere technologische mogelijkheden zijn:

• angiografie (ligging van bloedvaten m.b.v. röntgenfoto's);
• duplex onderzoek (ligging van bloedvaten en kwaliteit van doorstroming m.b.v. geluidsgolven);
• thermografie (kwaliteit van bloeddoorstroming m.b.v. infraroodstraling);
• CT scan (ligging van structuren m.b.v. röntgentechnieken. Ik weet niet of deze methode ook gebruikt wordt voor zenuwen).

Wat doe je eraan?

Ook de te volgen therapie hangt natuurlijk weer af van welke TOS-variant er sprake is:

• Een fysiotherapeut kan proberen meer ruimte te creeeren tussen 1e rib en sleutelbeen als er sprake is van costoclaviculair syndroom. Dit wordt mobilisatie genoemd. Het kan evt. ook helpen bij mensen met een extra rib.
• Een extra rib kan in het uiterste geval operatief verwijderd worden. Dit heeft niet altijd het beoogde resultaat. Laat je van tevoren uitvoerig informeren over succespercentages, en probeer evt. contact te krijgen met mensen die de operatie al hebben ondergaan.
• Houdingsverbetering kan leiden tot meer ruimte in de thoracic outlet (scalenussyndroom).
• Als de klachten ontstaan door veel boven het hoofd werken (pectoralis minor syndroom) kan die activiteit het beste een tijdje gestaakt worden.
• Ook strekken van de scalenusspieren kan de ruimte in de thoracic outlet vergroten. Strekken van de kleine borstspier heeft een positief effect op pectoralis minor syndroom.
• Gespannen of verkorte spieren kunnen door strekken wat langer worden gemaakt, maar hetzelfde kan ook bereikt worden met ontspanningsmiddelen.

Naar het begin van de pagina

---

Cubitaal tunnel syndroom

Wat is het?

De pinkkant van de onderarm, en de pink en ringvinger, worden grotendeels aangestuurd door de elleboogzenuw. In de buurt van de elleboog loopt die zenuw door de cubitale tunnel. Dit is de ruimte tussen de punt van de elleboog en de binnenste elleboogknobbel. De tunnel wordt aan de buitenkant van de arm afgesloten door een band. Het sensorische (gevoels-) deel van de zenuw zit dichter bij de buitenkant dan het motorische (waarmee je de spieren bestuurt). De zenuw kan in de regio van de tunnel door allerlei redenen in de problemen komen.

Symptomen

De volgende symptomen komen voor:

• (branderige) pijn in elleboog of onderarm;
• tintelingen in elleboog of onderarm;
• verlies van gevoel in pink/ringvinger (ernstiger gevallen);
• atrofie (achteruitgang) van spieren (nog ernstiger gevallen).

In tegenstelling tot bij Carpaal Tunnel Syndroom krijg je 's nachts niet meer last. Er is hier nl. geen sprake van vochtopeenhoping.

Oorzaken

De oorzaken zijn ruwweg in 3 categorieën onder te brengen:

• druk op de zenuw;
• te veel ruimte, waardoor de zenuw niet op zijn plaats blijft;
• te weinig bewegingsvrijheid.

De meest voorkomende oorzaken zijn het leunen met de elleboog op de tafel (druk), en het buigen van de elleboog in combinatie met repeterende bewegingen. Door het buigen van de elleboog gaat de band aan de buitenkant van de tunnel strakker staan, en krijgt de zenuw minder ruimte. De zenuw wordt zelf ook uitgerekt door het buigen van de arm.

Minder waarschijnlijke oorzaken zijn:

• de zenuw is verkleefd met omliggende weefsels, waardoor hij zich bij het buigen van de arm niet vrijelijk aan kan passen (verschuiven, rekken). Volgens Sharon Butler komt dat vaak voor aan de elleboogkant van de triceps (de spier aan de achterkant van de bovenarm waarmee je de arm strekt). Eigenlijk is dat dus iets buiten de cubitale tunnel;
• een val op de elleboog, of vergelijkbaar trauma;
• anatomische afwijkingen, zoals een extra spier, of een kleinere tunnel dan normaal;
• andere medische problemen, zoals een tumor of artritis;
• trigger points in sommige onderarmspieren.

Diagnose

Een NCV (zenuwgeleidingstest) schijnt in dit geval vrij nauwkeurige resultaten op te leveren. Tikken op de zenuw is hier niet erg zinvol, omdat dat bij bijna iedereen niet zo jofel voelt.

Bij dit syndroom zal je doorgaans al last krijgen als je de elleboog flink buigt. Als je het noodlot echter wil tarten, dan kan je als provocatietest de elleboog zo sterk mogelijk buigen, en dan de pols naar achteren buigen (rug van de hand gaat naar de bovenkant van de onderarm toe). Hou die stand 3 minuten vol. Bij gezonde mensen hoort dat geen problemen te geven.

Het onderscheid met golferselleboog (volgt later nog een stuk over) is dat de pijn zich dan meer zal beperken tot de elleboog. Golferselleboog kan misschien wel littekenweefsel veroorzaken, waardoor je weer meer risico gaat lopen op cubitaal tunnel syndroom.

Therapie

Er zijn niet zoveel vriendelijke therapieen beschikbaar voor deze kwaal. Het belangrijkste is dat je de zenuw rust geeft, en de elleboog niet te vaak en te veel buigt. 's Nachts kan je het beste een brace dragen, of evt. een kussentje gebruiken om de elleboog enigszins gestrekt te houden. Tijdens het typen probeer je de hoek tussen onder- en bovenarm groter dan normaal te maken (bv. 110%).

In verschillende boeken en artikelen worden ontstekingsremmende middelen genoemd als therapie. Ik vraag me echter af of dat niet gebaseerd is op een soort automatische reflex van artsen, zo van "ach, laat ik maar eens ontstekingsremmers proberen, wie weet...". Ik kan zelf geen reden bedenken waarom dat soort middelen bij dit probleem zouden helpen.

Er is een rijk assortiment van operatieve ingrepen:

• het verplaatsen van de zenuw naar de andere kant van de binnenste elleboogknobbel, dus meer naar de bovenkant van de arm. De zenuw wordt dan bij het buigen van de arm niet meer gestrekt, maar krijgt juist meer speling;
• het verwijderen van overtollig bindweefsel van de zenuw. De zenuw komt daardoor losser van de omringende weefsels, en kan vrijer bewegen;
• het verwijderen van een stuk van de binnenste elleboogknobbel;
• het 'begraven' van de zenuw in enkele van de omliggende spieren. De zenuw is dan beter beschermd tegen druk op de elleboogregio.

Normaal ben ik al niet voor operaties om RSI klachten op te lossen, maar in dit geval geldt dat nog veel sterker. Voor zover ik weet is het succespercentage ongelooflijk laag, en ik heb al heel wat dramatische verhalen gelezen van mensen die het wel hadden gedaan.

Een vrouw op een Amerikaanse mailing list beschreef ongeveer het volgende verhaal. Na een eerste operatie bleek de zenuw nog steeds bekneld te zitten. Een tweede operatie volgde, maar daarna werd de ellende nog groter. Via een EMG werd vastgesteld dat de zenuw nog maar voor 5% functioneerde. Haar rechterhand had 'holle' gebieden waar eerst spieren zaten. 5 jaar na de 2e operatie heeft ze veel meer pijn dan ooit tevoren. Ze heeft zodanig hevige golven van pijn in haar pink en ringvinger, dat het haar de adem beneemt. Ze heeft vaak het gevoel dat haar arm in brand staat.

Ik wil niet suggereren dat elke operatie zo afloopt, maar ik denk wel dat chirurgen vaak niet voldoende waarschuwen voor de risico's. Ook succespercentages worden regelmatig te fraai voorgesteld.

Naar het begin van de pagina

---

Pronator teres syndroom

De meest natuurlijke stand voor de arm is die waarin je iemand een hand geeft. Dat kan je zien wanneer je de arm ontspannen naast je laat hangen. Het naar links draaien van de rechterarm (zodat de handpalm onder komt te liggen) heet pronatie. Dit is de positie waarin je, op een normaal toetsenbord, typt. Pronatie vergt spierkracht, en is dus belastend, zeker als je het vaak en met kracht moet doen (bv. een schroef losdraaien). Je ziet dan ook steeds vaker apparatuur om dat bezwaar te ondervangen. Er is de verticale muis, en er zijn toetsenborden waarvan de 2 helften als een tent tegen elkaar staan.

De pronator teres is een van de spieren die voor pronatie zorgt. Hij zit vlak bij de elleboog. De mediale zenuw, dezelfde zenuw die bij Carpaal Tunnel Syndroom in de problemen zit, loopt door of langs de pronator teres (varieert per persoon). Als de spier overontwikkeld is kan hij de zenuw beknellen. Waarschijnlijk treedt dat minder op bij automatiseerders, dan bij mensen die veel krachtige en snelle pronatiebewegingen maken.

De symptomen lijken veel op die van CTS. De beknelling zit echter verder "stroomopwaarts" (dichter bij de bron, de ruggegraat), en daardoor zijn er toch wat verschillen. Er kunnen gevoelsstoornissen zijn van de handpalm, en er kunnen symptomen zijn in de buigspieren van de pols. Ik lees tegenstrijdige informatie over of de klachten 's nachts verergeren, maar mijn gezonde verstand zou zeggen van wel.

De enige "therapie" die mij op dit moment bekend is, is tijdelijk stoppen met de belastende activiteiten. In ernstige gevallen wordt geopereerd, maar ik ben daar geen fan van.

Naar het begin van de pagina

---