RSI klachten in spieren en pezen

N.B. Ik heb geen medische opleiding. Zie hier voor meer over mijn achtergrond.

• Anatomie van spieren en pezen
• Tendinosis
• Peesontsteking (tendinitis)
• Peesschedeontsteking (tenosynovitis)
• Trigger finger
• DeQuervain-syndroom
• Tenniselleboog

---

Anatomie van spieren en pezen

Wanneer we willen bewegen, dan sturen onze hersenen via het zenuwstelsel signalen naar de benodigde spieren. Deze spieren trekken vervolgens samen, en oefenen daardoor een kracht uit op de botten waar ze aan vast zitten.

Aan de voorkant van je bovenarm zit bv. de zeer bekende biceps. Deze spier zit vast aan de 2 botten in de onderarm, en op 2 punten aan het schouderblad. Bij contractie (samentrekking) wordt de spier korter, en komt de onderarm omhoog. Op die manier buig je de elleboog.

Voor veel acties is ook een tegengestelde actie te bedenken. Je wilt de arm niet eeuwig gebogen houden, maar hem ook wel weer eens strekken. De triceps (aan de achterkant van je bovenarm) is de belangrijkste spier die voor strekking van de arm zorgt. Tijdens het buigen is de biceps de agonist, de spier die het werk verzet, en de triceps de antagonist. Tijdens het strekken is het andersom.

Normaal gesproken is het de bedoeling dat als de agonist actief is, de antagonist ontspant en passief toekijkt. Als 2 elkaar tegenwerkende spieren zich tegelijk aanspannen spreken we van cocontractie. Soms is dat nuttig, bv. om een gewricht stabiel te houden. Vaak ook is het onbedoeld, en 1 van de oorzaken van teveel spanning in het lichaam.

Spieren zijn niet rechtstreeks aan het bot bevestigd, maar via een tussenschakel, de pees. Dat is slim bedacht van Moeder Natuur, want op de botten is vaak te weinig plaats om ladingen dikke spieren aan vast te maken. De spier gaat heel geleidelijk over in de pees, waarbij hij steeds dunner en steviger wordt. De pees gaat bij het bot over in het vlies dat het bot bekleedt.

Er treedt soms nogal wat wrijving op tussen de pezen en hun omgeving. Dat gebeurt bv. als de pees over een gebogen gewricht wordt getrokken (denk aan iemand die aan een touw over de rand van een ravijn hangt, waarbij het touw begint te rafelen), of door een nauwe opening. Waar dat nodig is, loopt de pees daarom door een peesschede. Een peesschede is een buis die een iets grotere diameter heeft dan de pees, en die gevuld is met een soort stroperige smeervloeistof (synovia).

Pezen zijn slecht doorbloed, waardoor genezing vaak een zaak van lange adem is.

Naar het begin van de pagina

---

Tendinosis

Bij een flink aantal mensen met RSI wordt als diagnose tendonitis (peesontsteking), of epicondylitis (ontsteking van de aanhechting van de pees aan het bot van de elleboog) gesteld. Vooral als de klachten jaren blijven bestaan is dat vreemd. Waarom zouden ontstekingen zo lang blijven doorsudderen, zonder te genezen. Ook bij (kijk-)operaties worden vaak geen onstekingsverschijnselen waargenomen.

De term tendinosis is een vlag die de lading waarschijnlijk beter dekt. Het betekent dat het weefsel van de pees ziek of gedegenereerd is. De oorzaak is misschien een mislukt genezingsproces, bv. van een peesontsteking.

Het is nog onduidelijk wat de beste remedie is tegen tendinosis. Waarschijnlijk zijn voorzichtige stretching en nog veel voorzichtiger krachtoefeningen een goede optie, bij voorkeur onder leiding van een zeer deskundige fysiotherapeut.

Over tendinosis kan je, meer dan je ooit zou willen weten, lezen op www.tendinosis.org (Engelstalig).

Naar het begin van de pagina

---

Peesontsteking (tendinitis)

Net als tendinosis is tendinitis (het wordt ook vaak tendonitis genoemd, maar dat schijnt niet de officiele benaming te zijn) een algemene omschrijving van een ziekteproces van pezen (tendon=pees). Daar zijn er echter een heleboel van, in hand, arm en schouder. De term zegt niets over welke pees er bij betrokken is, alleen dat er een pees ontstoken (-itis) is. Vaak zijn er nauwkeuriger diagnoses voor specifieke pezen, zoals tenniselleboog.

Uit de berichtjes op Sorehand, een Amerikaanse RSI mailing list, concludeer ik dat ze daar nogal dol zijn op de diagnose tendinitis. In Nederland hoor ik het niet zo vaak. De vraag is ook hoe je zo'n diagnose ooit kan stellen. Alleen in het allervroegste stadium van een peesontsteking kan er warmte en zwelling zijn, daarna is er aan de buitenkant niets meer te zien.

Met moderne technieken, zoals echografie, kan men wel littekenweefsel rond pezen ontdekken, maar het is mij niet bekend dat je er ook ontstekingen mee kan waarnemen.

Verder kan tendinitis ook nog verward worden met allerlei vormen van arthritis, zoals osteoarthritis en reuma(toïde arthritis). Reuma kan via het bloed aangetoond worden. Bij tendinitis krijg je pijn als je de spier gebruikt die vastzit aan de problematische pees. Echter, als je het gewricht of de spier die aan de pees gerelateerd is passief beweegt (iemand anders buigt je pols of je elleboog), dan zou je (vrijwel) geen pijn moeten hebben. Bij osteoarthritis heb je in beide gevallen pijn.

Er van uitgaande dat het wel om een peesontsteking gaat, wat is dan de behandeling? In de acute situatie (warmte, zwelling) kan je met kou behandelen, bv. met een ice pack. In een later stadium zou ik kiezen voor frictie massage. Begin daar echter niet zelf aan, tenzij je weet wat je doet. Verder heb ik ooit gelezen over positieve effecten van 'eccentric stretching'. Op dit moment kan ik daar nog niet meer over vertellen, maar zoek evt. op de combinatie van 'eccentric' en 'Stanish'.

Naar het begin van de pagina

---

Peesschedeontsteking (tenosynovitis)

Teno- komt van tendon (pees), -itis staat voor ontsteking, en synovium is het slijmvlies dat de binnenkant van de peesschede bekleedt. Dit slijmvlies scheidt smeervloeistof (synovia) af. Tenosynovitis is een algemene term, en zegt niets over welke peesschede ontstoken is. In het Engels kom je de term stenosing tenosynovitis tegen. Stenosing staat voor een abnormale vernauwing.

De peesschede is bedoeld als bescherming tegen wrijving van de pees tegen botten en banden. Desondanks kan die wrijving toch zo groot worden dat de peesschede zelf geirriteerd raakt. Mogelijke oorzaken zijn repeterende bewegingen (bv. intensief computergebruik) of een pees die ruw is geworden (bv. door een eerdere ontsteking). De peesschede kan als reactie opzwellen, ontsteken, en de produktie van smeervloeistof opschroeven.

Ontstekingen van de peesschede komen waarschijnlijk minder voor dan wordt aangenomen of gediagnostiseerd. De problemen komen eerder voort uit littekenweefsel, verruwing (een algemeen maatschappelijk probleem, waar ook in de wereld van de pezen niet aan te ontkomen valt), beknelling, zwelling en irritatie.

De belangrijkste peesschedes die bij RSI betrokken kunnen zijn zitten in de polsregio en in de vingers. Problemen met peesschedes vormen vaak ook de grondoorzaak voor carpaal tunnel syndroom. Door de ontstoken, opgezwollen pezen en/of peesschedes, komt de zenuw klem te zitten.

Naar het begin van de pagina

---

Trigger finger

In het Nederlands wordt dit wel knipmesvinger genoemd, en een andere Engelse benaming is snapping finger.

Anatomie

Aan de bovenkant van de vingers lopen de pezen waarmee we ze kunnen strekken, en aan de onderkant de pezen waarmee we ze buigen. Op sommige plekken lopen dwars op de lengterichting (dus van links naar rechts) stevige banden onder, over of om de vingers. Deze banden houden de pezen op hun plaats. (Ter vergelijking: er lopen soortgelijke banden aan beide kanten van de pols. 1 van deze banden wordt doorgesneden tijdens een operatie voor CTS.)

Tijdens het bewegen van de vingers worden de pezen voortdurend heen en weer getrokken. Er treedt nogal wat wrijving op tussen de pezen en hun omgeving, vooral als de pees over een gebogen gewricht wordt getrokken, of langs een van de zojuist genoemde banden. In de vingers lopen de pezen daarom grotendeels door peesschedes. Het is hetzelfde idee als de versnellingskabel van een fiets, die door een geolied omhulsel beweegt en daardoor minder slijt.

Wat gaat er mis?

Door de voortdurende wrijving die bv. tijdens typen optreedt, kan er schade ontstaan aan pezen of peesschede. Op zijn minst leidt dat zwelling. Het is mij niet helemaal duidelijk of er altijd ontstekingsverschijnselen een rol spelen, maar ik denk van niet. Als vezels van pezen kapot gaan, kan er zich op de plek van de rafels een knobbel op de pees gaan vormen. (De knobbel kan ook op de peesschede ontstaan, maar dat schijnt minder vaak voor te komen.)

De verdikking of knobbel beweegt met de pees mee tijdens het buigen en strekken. In de gebogen stand kan de knobbel dan aan de ene kant van een band om de vinger zitten, in de gestrekte stand aan de andere kant. De verdikking kan echter nauwelijks nog onder de band door, en daarom heeft de vinger de neiging in de gebogen stand te blijven staan. Je moet kracht uitoefenen om de verdikking terug te laten schieten, en vaak hoor je daarbij ook een (klikkend?) geluid.

Het probleem schijnt het vaakst op te treden bij de ring- en middelvinger, hoewel niet alle boeken het daar over eens zijn.

Hoe komt het?

Mogelijke oorzaken:

• te hard hameren op het toetsenbord;
• lang en vaak het stuur in je auto vasthouden;
• het veelvuldig bedienen van apparaten als een nietpistool (of misschien als je je werk als huurmoordenaar iets te ambitieus opvat);
• reumatoïde artritis.

Wat kan je er aan doen?

Nogal wat literatuur, zelfs van mensen uit de meer alternatieve hoek, suggereert dat je bijna niet om een operatie of injectie heen komt (tenzij je er heel vroeg bij bent). 1 of enkele injecties (met steroïden) lijken inderdaad vrij succesvol te zijn, maar de kans bestaat dat het probleem terugkomt. Met een operatie loop je iets meer risico. Er kan een zenuw geraakt worden, en in een redelijk percentage van de gevallen houden mensen langere tijd een grotere gevoeligheid in de regio.

Persoonlijk zou ik nooit onmiddellijk voor de meer drastische ingrepen kiezen. Op zich ben ik ook niet zo voor een brace, maar in dit geval zou ik het waarschijnlijk toch proberen. De vingers worden dan in gestrekte stand gehouden, zodat de knobbel (verdikking) rust krijgt.

Andere opties zijn:

• een progressief programma van 'tendon glides' (tendon is pees). Dit zijn oefeningen waarbij je op een gecontroleerde manier en zonder belasting de pees van de ene uiterste stand naar de andere brengt.
• sommige deskundigen op het gebied van trigger points suggereren dat een injectie met verdovend middel (veel minder schadelijk dan steroïden) op een specifieke plek in de handpalm de klachten binnen een paar dagen zou kunnen verhelpen;
• een chiropractische arts raadt proteolytische enzymen aan. Dit zijn spijsverteringsenzymen die eiwitten ontleden, zoals endopeptidase. Als het al werkt, moeten de klachten misschien nog niet al te ver gevorderd zijn.

Naar het begin van de pagina

---

DeQuervain-syndroom

Net als trigger finger wordt DeQuervain-syndroom beschouwd als een vorm van peesschedeontsteking. De irritatie en zwelling (door meer vocht) hoeven echter niet perse met een ontsteking gepaard te gaan.

Anatomie

Er zijn 2 pezen bij het probleem betrokken. De abductor pollicis longus is de spier waarmee je de duim zijwaarts buigt, weg van de andere vingers (abductie=afbuigen en pollicis heeft betrekking op de duim). De extensor pollicis brevis is de spier waarmee je de duim strekt (extensie=strekking en brevis=kort).

De spieren beginnen ergens halverwege de onderarm, en zijn in de regio van de pols allebei al overgegaan in pezen. Het einde van de abductor zit vast aan het onderste duimkootje, vlak voorbij de pols. De extensor eindigt bij het begin van het middelste kootje, vlak bij de plek waar duim en wijsvinger uit elkaar gaan.

Oorzaak

Er is irritatie, zwelling, vernauwing en evt. onsteking van de hierboven genoemde peesschedes en pezen. Bij computeraars kan dat komen doordat ze

• bij het typen hun duim in de lucht steken (voortdurende extensie, met overbelasting van de extensor pees als gevolg);
• te hard op de spatiebalk slaan;
• de muis te krampachtig vasthouden.

Andere mogelijke oorzaken:

• repeterende draai- en wringbewegingen;
• reuma-achtige ziektes;
• botbreuken, met name van de pols.

Symptomen

De 2 pezen lopen samen door een klein tunneltje aan de zijkant van de pols. De voornaamste pijn zal in die regio en aan de basis van de duim optreden, met uitstraling naar de duim en onderarm (het hele gebied van de 2 spieren en pezen dus). In de buurt van de tunnel, dus aan de linkerkant van pols, kan een zwelling zichtbaar zijn.

Het bewegen van de pezen door de vernauwde ruimte kan ook (knetterende?!) geluiden produceren.

Het gebied met pijnklachten ligt dicht bij dat van CTS, waardoor deze 2 ziektebeelden met elkaar verward kunnen worden.

De diagnose DeQuervain-syndroom lijkt ook regelmatig gesteld te worden terwijl er eigenlijk problemen zijn met een tak van de spaakbeenzenuw [10].

Diagnose

De test van Finkelstein geeft een goede indicatie of je DeQuervain-syndroom hebt. Maak een vuist van de hand met je duim binnen de andere vingers (nagel van de duim dicht bij de pink). Buig dan je hand zijwaarts, in de richting van de pink. Bij mensen zonder klachten is dit niet of nauwelijks pijnlijk, maar als je DeQuervain hebt zal je een intense pijn bij de linkerzijkant van de pols voelen.

Wat te doen?

De remedie bij dit soort kwalen bestaat uit het gebruikelijke rijtje:

• begin met rust, evt. met gebruikmaking van een spalk. Hoewel rust in het algemeen een niet erg effectieve therapie is voor RSI, kan het hier toch nuttig zijn om irritatie e.d. wat te laten afnemen;
• probeer evt. ontstekingsremmers, zoals ibuprofen of aspirine;
• als je het foute gebruik van de duim (de oorzaak van de klachten) hebt aangepast, en de voorgaande methoden leveren geen resultaat op, dan zou je een injectie met cortison kunnen overwegen. Neem er echter zeker niet meer dan 2!
• als laatste redmiddel kunnen de pezen met een operatie bevrijd worden van hun te strakke omhulsel. Omdat dit soort operaties de nodige complicaties met zich mee kan brengen [9] neigt men tegenwoordig meer naar het geven van een injectie.

Naar het begin van de pagina

---

Tenniselleboog

Andere benamingen: bowler's elbow of pitcher's elbow.

Wat is er aan de hand

In de onderarm lopen veel spieren en vooral pezen waarmee je pols en vingers kunt strekken en buigen. De strekspieren/pezen zitten vast aan de buitenste elleboogknobbel, de buigers aan de binnenste elleboogknobbel. De buitenste elleboogknobbel is betrokken bij tenniselleboog, de binnenste bij golferselleboog.

Het is min of meer zo dat spieren overgaan in pezen, die op hun beurt overgaan in het beenvlies om het bot waar ze aan vast zitten. Met de diagnose tenniselleboog wordt vaak bedoeld dat het gebied rond de aanhechting van de pezen aan het beenvlies pijn doet.

De Latijnse naam van tenniselleboog geeft aan dat het om een ontsteking gaat. Dat is echter een iets te simpele voorstelling van zaken. Het lijkt eerder waarschijnlijk dat het weefsel van de pees gedegenereerd raakt (zie ook tendinosis). Mogelijk speelt de slechte bloeddoorstroming van pezen daarbij een rol. Een andere theorie is dat er kleine scheurtjes in een pees ontstaan die niet goed genezen, dan opnieuw beschadigd raken, enz.

Oorzaken

Het probleem ontstaat door overbelasten of herhaaldelijk belasten van de aanhechting van pezen aan de buitenste elleboogknobbel. Tennissers krijgen tenniselleboog i.h.b. door de backhand. Je moet je arm gestrekt houden, terwijl de bal, die van de kant van de handrug komt, met kracht het racket raakt.

Ook het herhaaldelijk roteren van de arm terwijl je kracht gebruikt, zoals bij het in- of uitdraaien van schroeven, kan schade opleveren. Computerwerkers kunnen o.a. problemen krijgen door een te hoge tafel. Tijdens het typen mogen je handen nooit hoger zijn dan je ellebogen.

Andere foute typetechnieken kunnen ook bijdragen aan tenniselleboog. Het foute is dat er tijdens het typen een knik in de pols zit, hetzij met de hand omhoog getrokken (dorsiflexie), dan wel met de hand naar opzij gebogen (ulnaire deviatie).

Symptomen

De voornaamste klacht zal zijn dat de regio rond de buitenste elleboogknobbel pijn doet. De plek kan ook heel aanrakingsgevoelig zijn. Meestal is er geen zwelling (wat je wel zou verwachten bij een ontsteking). Soms straalt de pijn uit naar de (bovenkant van de) onderarm. Tenslotte kan krachtsverlies voorkomen.

De pijn wordt verergerd door alle acties waarbij spieren gebruikt worden die vast zitten aan de buitenste elleboogknobbel. Voor het merendeel gaat het om strekspieren, bv. als je je hand over de bovenkant van een pak melk legt, en het pak dan optilt. Ook de supinator kan last geven. Met deze spier draai je de onderarm naar rechts, zodat de handpalm boven komt te liggen.

Diagnose

Dezelfde bewegingen die de symptomen geven, voer je uit terwijl de onderzoeker (of jezelf) tegenkracht uitoefent. Je probeert bv. de rug van de hand dichter bij de onderarm te brengen (pols buigen, hand naar boven), terwijl iemand anders op de handrug duwt.

Tenniselleboogachtige klachten kunnen ook het gevolg zijn van verschillende andere fenomenen:

• sommige mensen schijnen in de buurt van de elleboog een slijmbeurs te hebben, en die kan ontstoken raken.
• de spaakbeenzenuw loopt langs de elleboog. Als er in de nekregio problemen zijn met die zenuw (bv. ontsteking) kan dat pijn veroorzaken in de elleboogregio. Het onderscheid met tenniselleboog kan als volgt gemaakt worden: je kan in dit geval ook lokale klachten in de nek hebben, en het varieren van nekpositie (ook 's nachts) kan de symptomen verergeren.
• diezelfde spaakbeenzenuw kan bekneld raken.
• trigger points in de triceps, de spier waarmee je de arm (in het ellebooggewricht) strekt. Ook andere trigger points kunnen een rol spelen.

Therapie

De volgende behandelingsmethodes komen veel voor:

• gebruik van een brace.
  De brace wordt vlak bij de elleboog aangebracht. Het is de bedoeling om de aanhechting van de pezen aan het opperarmbeen rust te geven. Nadeel is dat de brace de bloeddoorstroming in de regio niet zal bevorderen. De brace moet niet te smal zijn, en het steekt nogal nauw hoe en waar hij moet zitten. Probeer het eventueel 1 a 2 weken, bij voorkeur onder begeleiding, en niet met exemplaar van de drogist.
• ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID's).
  Zal meestal, afgezien van pijnvermindering, niet veel effect hebben.
• injectie met corticosteroïden.
  Sterk af te raden.
• operatie. In de oude vorm wordt de verbinding van 1 of meer pezen met de elleboogknobbel wordt doorgesneden.
  Dit is zeer sterk af te raden. Tegenwoordig probeert men tijdens de operatie het gedegenereerde weefsel te verwijderen. Indien gevolgd door een kwalitatief goed oefenprogramma, zou
• behandeling met warmte (bv. ultrasound) of kou.
  Bevordert in elk geval de bloeddoorstroming. Afhankelijk van wat er precies aan de hand is zou het kunnen helpen.

Wat minder vaak toegepast wordt, maar m.i. de beste kansen biedt is frictie massage. Een vriend van mij had al een paar maanden klachten die sterk op tenniselleboog leken. Hij heeft zichzelf op deze manier behandeld, en is vrijwel volledig genezen. Normaal is frictie massage dwars op de richting van de vezels, maar in deel 2 van een Engelstalige serie over sports injuries wordt aanbevolen met de vezels mee te gaan. Het Instituut Tenniselleboog in Nijmegen zegt dat frictioneren (ik neem aan dat dat hetzelfde is als fictie massage) kalkafzettingen kan veroorzaken. Overigens is de site van dit instituut een zeer goede bron van informatie. Er staan o.a. veel illustraties op.

Nieuwe ontwikkelingen

Eind 2002 maakten Amerikaanse artsen een nieuwe procedure bekend voor de behandeling van tennisarm. Ze gebruiken echografie om te bepalen wat er mis is en of er littekenweefsel rond pezen gevormd is. Corrigerende acties, zoals het verwijderen van calciumafzettingen, worden m.b.v. een naald uitgevoerd. Volgens het bericht wordt door de procedure de vorming van nieuwe bloedvaten bevorderd, en lost het littekenweefsel op. Het duurt alles bij elkaar maar 10 minuten.

Naar het begin van de pagina

---